www.remuszko.pl Nie umieraj po godzinach

Artykuł w "Rzeczpospolitej" z 4-5 kwietnia 1998

Gdyby nawet sam prezydent, premier, czy prymas mieli - nie daj Boże - ciężki atak serca wieczorem lub w nocy, prawdopodobnie opuściliby ten padół...

Nie umieraj po godzinach

„Warszawa, 7 grudnia 1997. Krysiu Kochana! Gdy telefonowałaś do nas z Kanady we czwartek 20 listopada przed drugą po południu (naszego czasu), miałem przed sobą tylko parę godzin życia. Agnieszka mówiła do słuchawki, pamiętam doskonale, że Staszek źle się czuje, boli go serce - a to właśnie zaczynał się zawał. Tylko dzięki temu, że kategorycznie odmówiłem wzywania karetki i czekania na nią, że zadzwoniłem po taksówkę, że kazałem się zawieźć nie do szpitala rejonowego, lecz do Instytutu Kardiologii w Aninie, że korki tego dnia były umiarkowane i że (najważniejsze!) zawał trafił mnie o tej porze, a nie parę godzin później - jeszcze żyję.

Czynniki sprzyjające miażdżycy

Miażdżyca ma - jak się przypuszcza - podłoże genetyczne. Jednak prowadząc zdrowy tryb życia można „nie obudzić” miażdżycowych genów lub przynajmniej wydatnie zminimalizować ich wpływ.

Miażdżycy sprzyja przede wszystkim palenie papierosów oraz dieta bogata w tłuszcze zwierzęce. Pozostałe czynniki „wspomagające” miażdżycę, to nadciśnienie, cukrzyca, otyłość, brak ruchu i stresy.

W celu uniknięcia miażdżycy (lub zahamowania jej rozwoju) należy m.in. dążyć do osiągnięcia i utrzymania we krwi poziomu cholesterolu poniżej 200 mg%, poziomu trójglicerydów i cukru poniżej 100 mg%, oraz poziomu ciśnienia poniżej 140 mm Hg (tzw. górne) i 90 mm Hg (dolne). Miarodajne są wyniki przynajmniej dwóch analiz przeprowadzonych w odstępie przynajmniej 2 tygodni.

Wzięto mnie na stół natychmiast, błyskawicznie wprowadzono przez tętnicę udową cewnik do serca, i stało się jasne, że oto świeża skrzeplina zatkała właśnie resztki prześwitu w bardzo zwężonym już (mam miażdżycę) wejściu do jednego z głównych naczyń wieńcowych (tzw. gałąź przednia zstępująca, groził mi masywny zawał całej ściany przedniej). Mój przyjaciel-kardiolog, który - to kolejny cud! - był akurat w klinice i z mistrzowską precyzją osobiście przeprowadził ratunkowy zabieg udrożnienia tej zatkanej tętnicy oraz inne skomplikowane czynności melioracyjne, po dwóch godzinach wyszedł blady do czekającej zapłakanej Agnieszki, objął ją, uścisnął i powiedział tylko: Mieliście wielkie szczęście. Staszek by tego nie przeżył.

Istota, która z niewiadomych przyczyn od pewnego czasu opiekuje się mną, postanowiła - tym razem - pokazać palcem, co mnie czeka, jeśli nie odmienię zasadniczo trybu życia. Z sali operacyjnej trafiłem na tzw. OIOM, czyli Oddział Intensywnej Opieki Medycznej, gdzie, opleciony elektrodami, z mankietem automatycznego ciśnieniomierza na ramieniu, z „miękką igłą” w żyle łokciowej i cewnikiem w siusiaku, miałem leżeć przynajmniej do rana. Koło dziewiątej wieczorem na łóżko obok położono pacjenta, też z ciężkim zawałem i nawet podobnego do mnie (z wieku, wąsa i tuszy). Wszystko, co lekarze mogli mu dać, to przysłowiowe kropelki, bo na oddziale hemodynamiki, gdzie przetkano mi sercową tętnicę, nie ma o tej porze żywego ducha, światło zgaszone, drzwi zamknięte na klucz. Po chwili mężczyzna stracił przytomność i zaczął strasznie charczeć. Nie pomógł defibrylator, rozpoczęła się agonia...”

Cytowane fragmenty listu są opisem autentycznej „sercowej przygody”. Mojej przygody.

W tzw. krajach cywilizowanych co drugi człowiek umiera dziś na choroby układu krążenia. Dominuje wśród nich choroba niedokrwienna serca, którą Światowa Organizacja Zdrowia nazwała najgroźniejszą epidemią, przed jaką stanęła ludzkość. Używając potocznych określeń, chodzi o „wieńcówkę”, dławicę piersiową albo dusznicę bolesną (po łacinie: angina pectoris), o ataki albo zawały serca. Głównym podłożem tych schorzeń jest miażdżyca.

Miażdżyca - mówiąc obrazowo - polega na odkładaniu się złogów tłuszczu i wapnia wewnątrz naczyń krwionośnych, tak jak „kamieniem” zarasta przez lata od wewnątrz rura wodociągowa. Gdy światło naczynia zarośnie w około 3/4-4/5 (to jest dość indywidualne) - komórki serca podczas zwiększonego wysiłku nie dostają proporcjonalnie zwiększonej ilości tlenu i sygnalizują ów niedobór charakterystycznym bólem. Należy wówczas zaprzestać wysiłku, i po chwili sensacje zazwyczaj mijają.

Gorzej, gdy naczynie jest zarośnięte jeszcze bardziej. Wtedy, pod wpływem spontanicznego samozaciskania się takiej tętnicy, bóle mogą występować nawet w spoczynku. Ale najgorsze jest to, że (pomijając inne zagrożenia) w silnie zwężonym miejscu krew czasami z różnych powodów zaczyna krzepnąć nagle, znienacka, i owa skrzeplina całkiem już zatrzymuje sercowy przepływ tego życiodajnego płynu, podobnie jak strupek na skaleczeniu hamuje krwawienie. Wszystko to jest oczywiście znacznie bardziej skomplikowane, ale skutek jest jeden: śmierć, z braku tlenu, całych połaci serca, normalnie zasilanych przez tętnicę i jej kolejne, coraz drobniejsze rozgałęzienia. To właśnie nazywa się zawałem.

Gdy zatkana tętnica należy do takich, których „dorzecze” obejmuje wielki obszar mięśnia sercowego - często przestaje funkcjonować całe serce. Wtedy człowiek umiera.

Jak samemu rozpoznać własny zawał i co wtedy robić?

Jak rozpoznać własny zawał? „Dla tych, którzy pierwszy raz” - wskazówki są proste. Jeśli nagle pojawia się ból w klatce piersiowej - najczęściej pośrodku (w okolicach mostka) albo pod obojczykiem - często promieniujący do szyi lub barku; jeśli jest to ból dość silny i trwa przynajmniej kilka minut; jeśli towarzyszy mu uczucie osłabienia i zarazem niepokoju - mogą to być oznaki zaczynającego się zawału serca. Takie typowe objawy występują w aż 80% przypadków.

Sprawą zasadniczej wagi jest wtedy natychmiastowe wezwanie lekarza. Statystyki przerażają: ogromna większość dotkniętych zawałem osób nie robi tego, tylko próbuje „przeczekać”, wmawia sobie, że „to z pewnością minie”, „może jakoś przejdzie” itp. Wprost wierzyć się nie chce, ale zmierzony na reprezentatywnej warszawskiej próbie średni czas między zauważonymi przez chorych pierwszymi sygnałami zawału, a podjętymi przez nich pierwszymi „ratunkowymi krokami”, wynosi aż siedem godzin! To właśnie ta zwłoka powoduje, że co trzeci pacjent umiera przed udzieleniem mu jakiejkolwiek specjalistycznej pomocy.

Medycy radzą, aby po wystąpieniu wyżej opisanych (lub podobnych) objawów bez wahania zadzwonić po pogotowie i - w razie potrzeby (niestety...) - wszelkimi sposobami uparcie i stanowczo ponawiać te wezwania aż do skutku. Kardiolodzy wręcz apelują, aby nie obawiać się ewentualnych zarzutów o „fałszywy alarm”, o „nadwrażliwość” albo „panikarstwo”, ponieważ w przypadku rzeczywistego zawału szybki ratunek jest często dosłownie kwestią życia lub śmierci.

Z inżynierskiego punktu widzenia, opisany mechanizm jest straszliwą konstrukcyjną fuszerką. Jeśli w aucie liczącym zaledwie 4-5 lat zatka się rurka w pompie paliwowej - po prostu przeczyszcza się ją, albo montuje się za grosze nową rurkę, a jeśli popsuła się cała pompa - warsztat wymienia ją na nową. Nikomu do głowy nie przychodzi, aby z powodu zatkania głupiej rurki odwieźć na złomowisko prawie nowy samochód, z lśniącą karoserią, sprawnym silnikiem, nietkniętym przez rdzę podwoziem, świeżo założonymi oponami i mnóstwem działających bez zarzutu elektronicznych bajerów w środku. Gdy jednak zatka się taka sama mniej więcej (co do wymiarów) rurka w ludzkiej pompie paliwowej - wywozi się delikwenta na śmietnik zwany cmentarzem, mimo że miał dopiero 40-50 lat, sokoli wzrok, stalowe nerwy, strusi żołądek, siłę słonia i wszystkie pozostałe części zamienne (nerki, wątrobę, śledzionę, etc.) oraz mózg w zupełnym porządku.

Powyższy opis dotyczy - jako norma - większości uprzemysłowionych krajów świata, w tym, niestety, również Polski. Jednak w najbardziej rozwiniętych państwach już jest inaczej: dzięki postępom medycyny ostatnich kilkunastu lat, powszechnie - bo to stanowi istotę problemu - udrożnia się tam zatkane rurki w sercu (tak zwana angioplastyka) albo je wymienia, gdy zapchały się na dłuższym odcinku (tak zwane bajpasy). Tylko technologii wymiany pomp paliwowych wciąż nie opanowano w dostatecznym stopniu (przeszczepy serc oraz sztuczne serca).

* * * * *

W Polsce na chorobę niedokrwienną serca cierpi prawie milion obywateli. Co roku zdarza się wśród nich sto tysięcy zawałów. Połowa z nich kończy się zgonem - jeśli nie od razu, to w ciągu pierwszego „pozawałowego” roku. Co czwartej, a może nawet co trzeciej z tych śmierci dałoby się uniknąć, gdyby właściwa pomoc przyszła w porę. Co to znaczy?

Typowy zawał jest rozciągły w czasie: zaczyna się, rozwija i staje się coraz groźniejszy. Jeśli od chwili wystąpienia pierwszych objawów do momentu zadziałania optymalnej terapii mijają nie więcej niż 2 godziny - zawał często można „przerwać” i nie dopuścić tym samym do poważnych uszkodzeń sercowego mięśnia. Skuteczność najlepszej nawet pomocy kardiologicznej udzielonej po np. 6 godzinach jest już trzykrotnie mniejsza, a po 12 godzinach zwykle „co miało się stać, to się stało” i pacjent - jeśli przeżył - zostaje poddany już tylko leczeniu zachowawczemu.

Po drugie, zawał zawałowi nierówny, podobnie jak chory choremu; dlatego specjaliści powinni każdorazowo dobierać terapię indywidualnie. W jednych przypadkach lepsza okaże się angioplastyka - czyli zabieg taki jak ten, który mi uratował życie - w innych natomiast bardziej wskazane będzie podanie preparatów rozpuszczających zawałowy zakrzep (leki fibrynolityczne). Sęk w tym, że ośrodków codziennie wykonujących angioplastykę (przetykających zatkane sercowe rurki) jest w całej Polsce ledwo dziewięć, a na dodatek - z jednym chwalebnym wyjątkiem kliniki w Zabrzu - wszystkie one zamykają swoje podwoje o godzinie szesnastej.

Koronarografia - angioplastyka

Jedyną metodą, która w sposób stuprocentowo pewny pozwala wykryć ewentualne zmiany w tętnicach wieńcowych, jest tzw. koronarografia. Ten całkowicie bezbolesny zabieg jakby „prześwietlenia serca od środka” trwa przeciętnie niespełna pół godziny. Po następnych 4 godzinach pacjent wstaje z łóżka i jeszcze tego samego lub najpóźniej następnego dnia wraca do domu.

W wyniku badania koronarograficznego wiadomo, czy pacjentowi potrzebna jest angioplastyka (poszerzanie zwężonych tętnic), czy bajpasy (wymiana tętnic zatkanych na dłuższym odcinku), czy też nie zachodzi taka konieczność.

W większości państw Europy Zachodniej z reguły każde duże miasto (200 tysięcy lub więcej mieszkańców) ma przynajmniej jeden ośrodek zdolny przez okrągłą dobę udzielić choremu pełnej pierwszej pomocy kardiologicznej (z angioplastyką włącznie). Ma to szczególnie doniosłe znaczenie w przypadku zawałów serca, które przecież „nie znają dnia ani godziny”. W Polsce działa tylko jedna taka placówka - w Zabrzu. Miast liczących przynajmniej 200 tysięcy mieszkańców jest w naszym kraju ponad dwadzieścia.

Tak jest! Z symulacji wynika jasno, że gdyby nawet sam prezydent, premier, czy prymas mieli - nie daj Boże - ciężki atak serca wieczorem lub w nocy, prawdopodobnie opuściliby ten padół niczym mój ś.p. sąsiad z OIOM-u, ponieważ funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu zerwaliby wprawdzie z łóżek stosownych specjalistów i przywieźli ich do sali zabiegowej nawet o trzeciej nad ranem, ale do tej chwili od początku zawału upłynęłoby kilka godzin, podczas gdy pomoc skutecznie ratująca życie musi przyjść w ciągu kilku kwadransów.

W każdej gazecie dużego miasta znaleźć można adresy szpitali pełniących w danym dniu ostry dyżur. W takiej Warszawie na przykład - podaję za „Rzeczpospolitą” - mamy ostry dyżur chirurgii, dentystyki, laryngologii, okulistyki, urologii i nawet wenerologii (sic!). Jednak nie zaopatrzony chory ząb czy nawet złamana ręka (nie mówiąc już o szankierze...) będą co najwyżej dłużej boleć, podczas gdy brak szybkiej pomocy przy zawale serca często kończy się zgonem, a w najlepszym razie trwałą utratą zdrowia. Tymczasem w stolicy państwa polskiego nie dyżuruje ani jeden zespół kardiologii interwencyjnej, czyli taki, który w razie potrzeby mógłby natychmiast wykonać opisaną na wstępie zbawienną angioplastykę. Owszem, w szpitalach rejonowych czuwają miejscowi kardiolodzy, ale mogą oni zaoferować choremu tylko wspomniane rozpuszczające kropelki, a te pomagają tylko w części przypadków.

Powiedzmy wprost: gdyby zmienić złe przepisy i uruchomić choćby tylko „drugą zmianę” w istniejących już w naszym kraju ośrodkach kardiologii interwencyjnej, można by w ciągu jednego roku uratować od śmierci kilka tysięcy ludzi - tych statystycznie najwartościowszych, by tak rzec, z punktu widzenia „użyteczności społecznej”: przede wszystkim mężczyzn, w pełni sił twórczych i w szczycie aktywności zawodowej (40-55 lat), mieszkających w miastach. W samej Warszawie dałoby się w ten sposób ocalić życie około tysiącu osobom rocznie.

To, że tego się nie robi, niektórzy nazywają skandalem, a inni wręcz sprawą prokuratorską. Tym bardziej, że chodzi o decyzje administracyjne, które można podjąć niemal od ręki. Każda zwłoka wydaje się tu, mówiąc łagodnie, ciężkim grzechem, bo w Polsce każdego dnia co dziesięć minut wskutek zawału umiera człowiek.

Koronarografia - angioplastyka, porównanie Polski z Europą i światem

Choć w latach 1995-97 aż 2,0 - 2,5 raza zwiększyła się liczba przeprowadzanych w Polsce zabiegów koronarografii i angioplastyki, to jednak wciąż robimy ich (per capita) 3-5 razy mniej niż w Europie Zachodniej i 5-7 razy mniej niż w państwach stanowiących światową czołówkę pod względem opieki kardiologicznej (USA, Kanada, Australia).

Znaczącą liczbę koronarografii (średnio przynajmniej jedną dziennie) robią w naszym kraju tylko 24 szpitale położone w tylko 13 województwach, zbawienną angioplastykę zaś (znów przynajmniej jedną dziennie) wykonuje zaledwie 9 placówek (dwie w Poznaniu oraz po jednej w Warszawie, Lublinie, Gdańsku, Łodzi, Krakowie, Katowicach i Zabrzu).

Jeden zabieg koronarografii kosztuje przeciętnie ok. 1500 zł, zabieg angioplastyki zaś ok. 3000-4500 zł.

Powtórzmy dla jasności: nie chodzi (w pierwszym rzędzie) o budowę nowych placówek, lecz o wykorzystanie tego co już jest (sale, aparatura, specjalistyczna kadra). Wszystko to kosztowałoby niespełna sto milionów złotych rocznie, ale też można by za to ocalić prawie dziesięć tysięcy ludzkich istnień. 10 000 zł za życie człowieka - to nie jest kwota oszałamiająca.

Skąd wziąć te pieniądze? Kardiolodzy od dawna forsują pomysł, aby - skoro palenie tytoniu jest jedną z głównych przyczyn chorób serca - każdą paczkę papierosów obłożyć dwugroszowym podatkiem, płaconym np. po połowie przez producenta i sprzedawcę. GUS podaje, że w Polsce wypala się 5 mld (tak jest: pięć miliardów!) paczek papierosów rocznie. Pomnóżmy tę liczbę przez postulowane 2 grosze, a otrzymamy nasze sto milionów złotych? Cud? Nie, arytmetyka.

W myśl konstytucji, tylko Sejm może uchwalać nowe podatki. Tak się akurat składa, że posłami są przeważnie mężczyźni, w średnim wieku, zamieszkali w miastach. Życzmy im dużo zdrowia...

Stanisław Remuszko

Autor dziękuje prof. prof. L. Ceremużyńskiemu i A. Dyduszyńskiemu oraz doc. M. Dąbrowskiemu i prezes V. Włodarskiej za konsultacje i pomoc w zbieraniu materiałów

* * *

W ciągu minionych sześciu lat polska kardiologia interwencyjna rozwinęła się niebywale. W listopadzie 1997 roku w całej Polsce działał tylko jeden jedyny ośrodek (Zabrze) ratujący angioplastycznie chorych 24 godziny na dobę. W listopadzie 2004 roku takich ośrodków jest ponad sześćdziesiąt (w samej Warszawie bodaj siedem), a średni dystans do nich wynosi niespełna 100 km. Po nieodległym, miejmy nadzieję, uruchomieniu działającej non-stop hemodynamiki w kilku następnych szpitalach, czas dowozu chorego na ostry dyżur zawałowy wyniesie między Bugiem a Odrą maksimum półtorej godziny - a to oznacza, de facto, ocalenie od niechybnej rychłej śmierci kilkunastu tysięcy ludzkich istnień rocznie.

Zarazem ogromny postęp dokonał się na świecie w kardiologicznej, by tak rzec, technice i farmakologii. Wynaleziono i skonstruowano mikrostelażyki, które niemal trwale zapobiegają zatykaniu się sercowych tętnic (stenty nasycone rapamycyną). Bardzo zwiększono skuteczność leków rozpuszczających groźne zakrzepy. Opracowano też nowoczesne standardy postępowania - polecam zwłaszcza: “Kardiologia Polska”, sierpień 2004, suplement I.

Jako doświadczony (ciężko...) sercowiec, pragnę jednak przestrzec Czytelników, że wszystkie te medyczne cuda-niewidy, to tzw. druga połowa sukcesu. Pierwsza połowa zależy od nas samych i nic tego wkładu nie zastąpi. Chodzi o dietę, papierosy oraz ruch. Ci, którzy zdrowo się odżywiają, nie palą i uprawiają fizyczny wysiłek, mają kłopoty z sercem wielokroć rzadziej niż pozostali. Pamiętajmy, że nawet najlepsi lekarze świata (a nasi czołowi kardiolodzy do nich należą!) potrafią tylko częściowo usunąć tylko niektóre skutki miażdżycy. Zapobiec tej strasznej chorobie (lub jej nawrotom) mogą tylko Państwo sami.

Dalej ...

Odwiedzono 5347 razy